Guarda do Prontuário e as normas legais

Induvidoso que o prontuário se apresenta como um dos documentos mais importantes no exercício da medicina. É nele que devem ser registradas todas as informações relativas ao paciente. Além da nosologia, devem constar detalhadamente toda a terapêutica e evolução da patologia do doente.

Recebendo uma denominação equivocada, pois o “prontuário médico” não registra apenas a anamnese do paciente, mas inclui todo o seu acervo documental que vai de resultados de exames clínicos às fichas de ocorrências, relatórios de enfermagem, fisioterapia, nutrição etc. o referido documento deveria ser chamado com muito mais precisão de “prontuário do paciente”, pois a este pertence todas as informações nele constantes.

Dada a sua importância e imprescindibilidade para o correto exercício da medicina, o Código de Ética Médica obriga o profissional ou o hospital a elaborar um prontuário para cada paciente (art. 69). No entanto, em que pese as informações nele inseridas pertencerem ao paciente, devendo estar permanentemente disponíveis, de modo que quando solicitado por ele, seu representante legal ou a quem de direito, permita o fornecimento de cópias autênticas das informações pertinentes, o prontuário em seu original, independentemente do meio de armazenamento, seja papel ou digitalizado, é propriedade física da instituição onde o paciente foi assistido, independente de ser unidade de saúde ou consultório, a quem cabe o dever da guarda do documento.

O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução 1.821/07, estabeleceu a obrigatoriedade da guarda permanente para os prontuários arquivados eletronicamente em meios óptico, microfilmado ou digitalizado. Em se tratando de arquivo em papel, seu tempo mínimo de preservação e guarda é de 20 anos, contados do último registro. Inexplicavelmente, a experiência tem nos revelado que poucos são os profissionais médicos que se preocupam em elaborar de forma cuidadosa e com zelo o documento. Tal postura revela-se injustificável, pois é no prontuário que o bom profissional vai encontrar sua primeira trincheira de defesa, caso surja qualquer acusação de não cumprir corretamente com suas obrigações. Nas demandas judiciais em que o médico é acusado de negligente, imprudente ou imperito, um prontuário bem elaborado que registre de forma clara e detalhada a conduta do profissional perante seu paciente, constando a hora do atendimento, as prescrições e o acompanhamento pode significar a diferença entre a condenação e a absolvição.

Cândido Ocampo, advogado especialista em Direito Médico.
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